Conceptos Básicos.

Laringoscopia.

Es el procedimiento en el cual el profesional de la salud examina de manera visual la laringe y parte posterior de la garganta, por lo que se entenderá como Laringoscopia difícil a la imposibilidad de visualizar las estructuras situadas en la laringe y parte posterior de la garganta.

Ventilación Difícil.

Incapacidad de mantener una saturación de oxígeno mayor a 90% por medio del uso de una mascarilla. Existen varios factores que pueden suscitar una ventilación difícil que pueden ser desde anomalías en las estructuras de la vía aérea, presencia de vello facial abundante en rostro o una mala técnica de colocación de mascarilla. 

La intubación endotraqueal difícil será definida una vez que se realizan 3 intentos de intubación +1 (Por un compañero o personal mejor capacitado) o que transcurran 10 minutos sin posibilidad de realizar la inserción del tubo. 

VAD o Vía Aérea Difícil

Momento en el que se presenta una dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas.

Existirán dos tipos de vía aérea difícil, la prevista o anticipada y la imprevista o no anticipada. Como sus nombres indican la diferencia entre cada una es la manera en la que se presenta al profesional de la salud. Ya sea que se pudo realizar una evaluación previa del paciente mediante los predictores más comunes o que por la urgencia, la falta de evaluación adecuada o simplemente algún factor difícil de detectar no se presentó hasta el momento de la laringoscopia. 

(Imagen de pacientes de VAD)

Debemos conocer todas las estructuras involucradas en el sistema respiratorio, esto para poder comprender mejor el proceso de laringoscopia e intubación. Sobre todo, debemos conocer las estructuras situadas en la laringe. La cual es la estructura que queremos obtener una visualización para poder identificar la glotis, las cuerdas bucales, la epiglotis, la cual protege durante la deglución, del paso de cuerpos extraños o alimentos a la vía aérea inferior. La comisura anterior, los cartílagos aritenoides y la comisura posterior.

Predictores de la Vía Aérea Difícil.  

La evaluación preoperatoria de la vía aérea debe realizarse rutinariamente en todos los pacientes para identificar los factores que podrían llevar a dificultades con la ventilación con mascarilla facial, con la inserción de un DSG, o inclusive con la intubación oro-traqueal.

La Escala de Mallampati.

Técnica: Paciente sedente, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua afuera de la boca.

Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos .

Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula.

Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula.

Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando.

La Escala Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana).

Técnica: Paciente sedente, cabeza extendida y boca cerrada. Se valora la distancia entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón.

Clase I: > 6.5 cm (laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad).

Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación con cierto grado de dificultad). 

Clase III: < 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles).

La Distancia Esternomentoniana.

Técnica: Paciente sentado, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón.

Clase I: > 13 cm.

Clase II: 12 a 13 cm.

Clase III: 11 a 12 cm.

Clase IV: < 11 cm.

Clasificación de Cormack-Lehane.

Técnica: Realizar laringoscopia directa. Se valora el grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).

Grado II: sólo se observa la comisura o mitad superior del anillo glótico (difícil).

Grado III: sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (muy difícil).

Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales).

(Orozco-Díaz, E. O. D., Álvarez-Ríos, J. J. A. R., Arceo-Díaz, J. L. A. D., & Ornelas-Aguirre, J. M. O. A. 2010, 22 marzo).

Guía de “Difficult Airway Society”.

La actualización de estas guías se realizó desde el 2012 y se publicaron el 2015. “No se pretende que estas guías constituyan un estándar de práctica mínimo, ni que las mismas se consideren como un sustituto del buen juicio clínico.” (Frerk, C., Mitchell, V. S., McNarry, A. F., Mendonca, C., Bhagrath, R., Patel, A., O’Sullivan, E. P., Woodall, N. M., & Ahmad. 2015, 10 noviembre).

Durante una crisis, es frecuente que se cuente con mucha más información de la que se puede procesar. Esta sobrecarga entorpece la toma de decisiones y puede hacer que los clínicos pierdan la visión global de lo que sucede y se enfoquen sólo en un aspecto particular, tal como la intubación o el uso de un DSG. Estas guías proporcionan instrucciones explícitas para que el equipo "pare y piense", de modo que se reduzca ese riesgo de no poder mantener una saturación de oxígeno adecuada en el paciente.

En el diagrama contaremos con 4 “planes” y como podemos ver desde el plan A se encuentra la presencia de un videolaringoscopio para el abordaje de la vía aérea convencional. Que al final se puede tomar la frase “que tu primer intento sea tu mejor intento” el cual conlleva de manera intrínseca el que es preferible utilizar los mejores dispositivos (herramientas) para realizar el primer abordaje para la intubación en cualquier tipo de paciente.  

VideoEcosistema OnFocus.

Se le considera un videoecosistema a la familia de equipos OnFocus debido al abanico de opciones de dispositivos ópticos integrados (DOIs) que se disponen para utilizar. Comenzando por las dos plataformas principales. El equipo OnFocus Lite, el videolaringoscopio de pantalla de 3 pulgadas montada en mango, que nos permite utilizar 4 de las diferentes versiones de DOIs dentro del videoecosistema. 

La pantalla OnFocus Advanced, el videolaringoscopio de pantalla externa que nos permite conectar simultáneamente hasta 3 DOIs, de los cuales podremos utilizar cualquiera de los que se encuentran dentro de la familia OnFocus. 

OnFocus Lite.

La pantalla OnFocus Lite es un videolaringoscopio de tipo montado en mango, el cual ofrece una pantalla rotatoria con 130 grados de libertad, de 3 pulgadas con una pantalla LCD de una resolución de 1280 x 720 píxeles. 

Esta pantalla contiene una batería de litio recargable que ofrece hasta 250 minutos de autonomía, lo cual puede traducirse en 50 intubaciones. Esta batería puede ser recargada por medio de su puerto micro USB, el cual también servirá para realizar la transferencia de archivos a una computadora o dispositivo que acepte la transferencia de datos por medio de cable micro USB a USB. 

La pantalla OnFocus Lite cuenta únicamente con dos botones; el botón de encendido que se encuentra en la parte superior de la pantalla, y que servirá para poder realizar el encendido y apagado del equipo. El botón de cámara y video, el cual nos permitirá realizar la captura y el cambio entre el modo de toma de imágenes y de toma de videos.

OnFocus Advanced 

La pantalla OnFocus Advanced, una pantalla de modalidad “externa” con un tamaño de 7 pulgadas que permite conectar simultáneamente hasta 3 DOIs. La pantalla OnFocus advanced permite tener 3 planes diferentes de abordaje en la vía aérea, permitiendo realizar el intercambio entre los tres DOIs con un tiempo de espera de 5 segundos entre cada dispositivo, de esta manera brindando un plan A, un plan B, y un plan C para el abordaje de cualquier tipo de paciente.

Cuenta con una batería de respaldo que permite mantener el equipo funcional sin una conexión a la corriente eléctrica, en su carga completa, de hasta 120 minutos de autonomía. La posibilidad de realizar el grabado de videos y toma de fotografías se potencializa, permitiendo la reproducción de fotos y videos en el mismo equipo. 

Dispositivos Ópticos Integrados (DOI, DOIs).

El videoecosistema OnFocus nos presenta un abanico de Dispositivos Ópticos Integrados (DOIs) los cuales son diferentes tipos de instrumentales, herramientas, dispositivos, o accesorios para el abordaje de la vía aérea. En total, hasta el presente, existen 6 diferentes DOIs en el videoecosistema. los mangos reusables para hojas desechables, en versiones de adulto-pediatrico y neonatal. Las hojas reutilizables, en seis diferentes tamaños, empezando por hoja tipo miller 0, hojas tipo mac 1, 2, 3, y 4 y una hoja hipercurva. Las hojas W-Blade, en tres diferentes tamaños Miller 0, Mac 1 y 3. El mango videoestilete reusable, para pacientes con apertura oral limitada. El V-StyletFlex, dispositivo desechable para pacientes con apertura oral limitada. El Video Tubo Doble Lumen, dispositivo para procedimientos de intubación selectiva del bronquio.

Mango Reusable para Hojas Desechables.

El primer DOI de la familia OnFocus es el mango reusable para hojas desechables en sus dos versiones Adulto- Pediátrico que presenta alternativas de tamaños en modalidad Macintosh y la versión para pacientes neonatales con una hoja tipo miller en tamaño 0. 

Este DOI, en sus dos versiones, nos presenta una opción que proporciona todos los beneficios de un mango normal tipo macintosh o miller para video laringoscopia, y además proporciona una opción que reduce el riesgo de contaminación cruzada entre pacientes debido a los consumibles que deben ser utilizados una sola vez. Esto debido a que el consumible cuenta con una película antiempañante la cual no contará con toda su efectividad una vez reutilizada.   

Método de desinfección:

Este DOI que se presenta en 6 diferentes tamaños y funciona con un sistema antiempañante, el cual se denomina “sistema antiempañante electrónico”, en el cual los focos leds de la punta, los cuales se encuentran presentes en todos los videolaringoscopios para tener una fuente de luz que permita visualizar las estructuras por la cavidad oral. Este sistema funciona porCables conectores OnFocus Advanced.

La pantalla OnFocus Advanced es compatible con todos los DOIs de la familia OnFocus y para poder realizar la conexión de estos el equipo utiliza 4 diferentes cables adaptadores:

CABLE DE CONEXIÓN DISPOSITIVOS REUSABLES el cual es de color gris y en este podremos realizar la conexion de todos los dispositivos que son compatibles con el equipo Onfocus Lite.

El CABLE DE CONEXIÓN W-BLADE como su nombre indica nos permitirá realizar una conexión de las hojas W-Blade las cuales vienen en tamaños miller 0 mac 1 y mac 3. este de igual manera viene marcado con un color gris.

CABLE DE CONEXIÓN V-STYLETFLEX el cual nos permitirá realizar la conexión de nuestro dispositivo V-styletflex y viene marcado con color amarillo.

CABLE DE CONEXIÓN PARA DISPOSITIVO USB-C el cual nos permitirá realizar la conexión de dos diferentes dispositivos: el tubo doble lumen y el dispositivo que se encuentra en desarrollo, la V-mask.

 medio de los focos LED, regulando la temperatura del DOI, que lo más seguro es que se encuentre en una temperatura menor a la interna del cuerpo humano. Por lo que al ingresar el DOI en un ambiente húmedo con una mayor temperatura causa el empañamiento de la cámara. Es por esto que debemos encender el equipo y revisar que los focos LED se encuentren prendidos durante al menos 30 segundos antes de la introducción con 1 minuto siendo el tiempo ideal.  

Este DOI, como su nombre indica, permite que realicemos un proceso de desinfección en las hojas y poder reutilizarlas con un tiempo de vida útil de 3 a 5 años. 

Método de desinfección:

W-Blade.

El tercer DOI con el que contamos es el dispositivo W-Blade. El cual está realizado en un material de policarbonato grado médico que brinda al usuario la posibilidad de 10 reusos. 

Este dispositivo se presenta en 3 medidas; 1 opción miller en tamaño 0 y 2 opciones mac en tamaños 1 y 3.

Mango de Hoja Reusable

El segundo DOI, es el mango de hoja reusable. Todos están realizados en un material de aluminio grado médico y se cuenta con una opción de hoja miller en tamaño 0, 4 opciones de hojas Mac, 1, 2, 3 y 4 y una hoja especial Hipercurva. Esta última hoja nos ayuda en pacientes con una vía aérea difícil. Como ya habíamos estudiado en el anterior módulo, existen diversas patologías y predictores que pueden ayudar al especialista de la salud a realizar la elección de hojas que utilizará. Esta hoja Hipercurva nos ayudará en pacientes con obesidad, con una anatomía del cuello reducida, y con los famosos casos de “vía aérea anterior”. Esto debido a que la hoja Hipercurva al ser utilizada de manera adecuada, proporciona un campo visual de 80 grados. 

Este dispositivo es una opción económica para las hojas reusables de aluminio grado médico. La diferencia notable y que debemos recalcar al momento de presentarla es que únicamente es posible reutilizar este dispositivo 10 veces de manera garantizada. 

Método de desinfección:

Mango Video Estilete Reusable.

El dispositivo mango videoestilete reusable, el cual es compatible con las plataformas OnFocus Lite y OnFocus Advanced. En el equipo lite realizaremos su conexión directa con la pantalla y en la plataforma de onfocus advanced deberemos realizar su conexión por medio del adaptador incluido con este equipo. 

Este dispositivo viene preformado con una angulación la cual permitirá mejorar el porcentaje de intubación en el primer intento y nos permitirá atacar a aquellos pacientes que cuenten con una apertura oral limitada o que presenten tumoraciones y otras obstrucciones en la vía aérea. Se debe utilizar con tubos mayores a 5.5 fr. 

Método de desinfección:

Para la limpieza y desinfección de este dispositivo se puede realizar por medio de inmersión total en las soluciones descritas en el manual de desinfección del dispositivo mango hoja reusable. Solo debemos colocar los tapones de seguridad en las conexiones para prevenir el daño de las mismas. 

V-StyletFlex.

Por último tenemos el Dispositivo V-StyletFlex el cual es únicamente compatible con la plataforma OnFocus Advanced por medio de la conexión con el adaptador unico para este dispositivo de color amarillo. 

Este dispositivo nos brinda un estilete para intubación con la característica especial de que el extremo distal es posible realizar un ajuste en angulación como una guía semi rígida. Esto para realizar una intubación de acuerdo a la anatomía del paciente. Al igual que el anterior dispositivo nosotros podremos utilizar este dispositivo en pacientes con una apertura bucal limitada, tumoraciones u otras obstrucciones que pudieran limitar la visualización de la vía aérea. 

VDL-Tube (Video Tubo Doble Lumen).

El cuarto y último dispositivo que veremos el día de hoy es el Dispositivo V-DL Tube. El cual es un video tubo doble lumen esteril. Las características especiales de este dispositivo es que nos proporciona una cámara en la punta que permite corroborar la colocación en bronquio sin necesidad de broncoscopio.

Cuenta con un estilete desechable el cual viene incluido para la preformación del tubo y cuenta con un cable conector USB tipo C. Este DOI es únicamente compatible con la versión Advanced de OnFocus. 

Una diferencia notable entre este dispositivo y los anteriores es que este quedará introducido en el paciente durante el procedimiento quirúrgico y servirá como soporte de vida al paciente durante el mismo. Es por esto que debemos conocer todo acerca de este dispositivo. Y en primera instancia debemos aprender acerca de la anatomía que se verá involucrada con este dispositivo. 

Con el equipo OnFocus Advanced tenemos la ventaja de que este debe ser introducido por medio del uso de una hoja de laringoscopio o video laringoscopio. En este caso al contar con tres puertos de conexión podremos utilizar una hoja mac para realizar la introducción de nuestro tubo doble lumen. Una vez pasadas las cuerdas bucales con el tubo podremos realizar el cambio para observar la anatomía de la tráquea en donde podremos ver los anillos cartilaginosos traqueales hasta llegar a la cresta interna también conocida como carina. En este punto es donde encontraremos las bifurcaciones entre la raíz del pulmón derecho y la raíz del pulmón izquierdo. Como pueden ver en la imagen la anatomía de estas estructuras no es simétrica y es por esto que existen tubos doble lumen tanto izquierdos como derechos. 

Conclusiones.

Bibliografía

Orozco-Díaz, E. O. D., Álvarez-Ríos, J. J. A. R., Arceo-Díaz, J. L. A. D., & Ornelas-Aguirre, J. M. O. A. (2010, 22 marzo). Predicción de intubación difícil mediante escalas de valoración de la vía aérea. https://www.medigraphic.com. Recuperado 20 de septiembre de 2021, de https://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-2010/cc105d.pdf